Starta din hälsoresa — Triageformulär

1. Basuppgifter

Om dig

Namn

E-post

Telefonnummer

Ålder

Biologiskt kön

KvinnaManAnnat / vill ej ange

Längd (cm)

Vikt (kg)

Midjemått (cm)

Stussmått (cm)

Blodtryck (om känt)

Vad söker du främst hjälp för? (välj högst två)

2. Röda flaggor

Bedöms före programstart

Nytillkommen bröstsmärta, andfåddhet, svimningar eller hjärtklappning som inte är utredd?

JaNej

Ofrivillig viktnedgång, nattliga svettningar eller långvarig feber?

JaNej

Känd cancer, aktiv inflammatorisk sjukdom eller nyligen genomgått större operation?

JaNej

Tidigare pankreatit, svår gallstenssjukdom eller svåra mag–tarmbesvär?

JaNej

Tar du insulin, kortison långvarigt, antikoagulantia eller immundämpande läkemedel?

JaNej

Tankar på att inte vilja leva eller skada dig själv senaste två veckorna?

JaNej

Kräks du avsiktligt, använder laxermedel eller fastar extremt för att kontrollera vikt?

JaNej

Känner du att maten eller vikten helt dominerar ditt liv?

JaNej

Födelsemärke / hudförändring som ändrat form, färg, storlek, kliar eller blöder?

JaNej

Sår som inte läker inom 4–6 veckor?

JaNej

Är du gravid, ammar eller försöker bli gravid?

JaNej

Använder du läkemedel för viktnedgång eller diabetes och har blivit / planerar att bli gravid?

JaNej

5. Mansspår

Energi, androgen & sexuell hälsa

Frivilligt om kön ej angivet som man.

Minskad energi jämfört med tidigare

NejLindrigtMåttligtUttalat

Minskad sexlust

NejLindrigtMåttligtUttalat

Sämre erektionsförmåga

NejLindrigtMåttligtUttalat

Minskad muskelstyrka / sämre träningsrespons

NejLindrigtMåttligtUttalat

Nedstämdhet, irritation, minskad motivation

NejLindrigtMåttligtUttalat

Ökad bukfetma?

JaNej

Nattliga svettningar eller sömnproblem?

JaNej

Täta urinträngningar, svag stråle eller nattkissning?

JaNej

Snarkar du högt eller vaknar trött?

JaNej

Tidigare hjärt–kärlsjukdom, stroke, prostatacancer eller kraftigt förhöjt PSA?

JaNej

7. Psykiskt mående & stress

Senaste två veckorna

Minskat intresse eller glädje i saker du brukar uppskatta

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Känt dig nedstämd, deprimerad eller hopplös

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Känt dig nervös, orolig eller spänd

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Svårt att stoppa eller kontrollera oro

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Övrigt

Något du vill lägga till?

Samtycke

Innan du skickar

Jag samtycker till att Kai Wellness tar del av de hälsouppgifter jag lämnar i detta formulär – inklusive kontaktuppgifter, kropps- och livsstilsdata, symtom samt psykiskt mående – i syfte att hänvisa mig till rätt vårdnivå och kontakta mig om uppföljning. Uppgifterna behandlas konfidentiellt enligt GDPR och delas inte med tredje part utan mitt godkännande. Jag kan när som helst återkalla mitt samtycke genom att kontakta Kai Wellness.Ja tack, jag vill ha KAIs nyhetsbrev med hälsotips, nyheter och erbjudanden. Jag kan avregistrera mig när som helst.

Formuläret ersätter inte medicinsk diagnos. Dina svar används för att ge dig rätt hänvisning.