Starta din hälsoresa — Triageformulär

1. Basuppgifter

Om dig

Namn

E-post

Telefonnummer

Ålder

Biologiskt kön

KvinnaManAnnat / vill ej ange

Längd (cm)

Vikt (kg)

Midjemått (cm)

Stussmått (cm)

Blodtryck (om känt)

Vad söker du främst hjälp för? (välj högst två)

2. Röda flaggor

Bedöms före programstart

Nytillkommen bröstsmärta, andfåddhet, svimningar eller hjärtklappning som inte är utredd?

JaNej

Ofrivillig viktnedgång, nattliga svettningar eller långvarig feber?

JaNej

Känd cancer, aktiv inflammatorisk sjukdom eller nyligen genomgått större operation?

JaNej

Tidigare pankreatit, svår gallstenssjukdom eller svåra mag–tarmbesvär?

JaNej

Tar du insulin, kortison långvarigt, antikoagulantia eller immundämpande läkemedel?

JaNej

Tankar på att inte vilja leva eller skada dig själv senaste två veckorna?

JaNej

Kräks du avsiktligt, använder laxermedel eller fastar extremt för att kontrollera vikt?

JaNej

Känner du att maten eller vikten helt dominerar ditt liv?

JaNej

Födelsemärke / hudförändring som ändrat form, färg, storlek, kliar eller blöder?

JaNej

Sår som inte läker inom 4–6 veckor?

JaNej

Är du gravid, ammar eller försöker bli gravid?

JaNej

Använder du läkemedel för viktnedgång eller diabetes och har blivit / planerar att bli gravid?

JaNej

4. Kvinnospår

Hormon, mens & menopaus

Frivilligt om kön ej angivet som kvinna.

Har du regelbunden mens?

JaNejEj aktuellt

Har mensen förändrats senaste 12 månaderna?

JaNej

Vallningar / nattliga svettningar

NejLindrigtMåttligtUttalat

Sömnproblem

NejLindrigtMåttligtUttalat

Humörsvängningar, oro, nedstämdhet

NejLindrigtMåttligtUttalat

Torra slemhinnor, urinvägsbesvär, minskad lust

NejLindrigtMåttligtUttalat

Uttalad PMS/PMDS, menssmärta eller rikliga blödningar?

JaNej

Akne, ökad hårväxt i ansikte/kropp eller håravfall?

JaNej

Svårt att gå ner i vikt trots struktur?

JaNej

Är du gravid, ammar eller planerar graviditet?

JaNej

7. Psykiskt mående & stress

Senaste två veckorna

Minskat intresse eller glädje i saker du brukar uppskatta

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Känt dig nedstämd, deprimerad eller hopplös

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Känt dig nervös, orolig eller spänd

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Svårt att stoppa eller kontrollera oro

Inte allsFlera dagarMer än hälftenNästan varje dag

Övrigt

Något du vill lägga till?

Samtycke

Innan du skickar

Jag samtycker till att Kai Wellness tar del av de hälsouppgifter jag lämnar i detta formulär – inklusive kontaktuppgifter, kropps- och livsstilsdata, symtom samt psykiskt mående – i syfte att hänvisa mig till rätt vårdnivå och kontakta mig om uppföljning. Uppgifterna behandlas konfidentiellt enligt GDPR och delas inte med tredje part utan mitt godkännande. Jag kan när som helst återkalla mitt samtycke genom att kontakta Kai Wellness.Ja tack, jag vill ha KAIs nyhetsbrev med hälsotips, nyheter och erbjudanden. Jag kan avregistrera mig när som helst.

Formuläret ersätter inte medicinsk diagnos. Dina svar används för att ge dig rätt hänvisning.